Il 28 ottobre il governo ha approvato il disegno di legge di bilancio 2027, ora in Parlamento. Lo presenta come la manovra che mette 5 miliardi sulla sanità. Il testo, però, dice altro.

Da una parte crescono i soldi che vanno alla sanità privata, e crescono più di quelli che vanno al servizio pubblico. Dall’altra, per il Servizio sanitario nazionale questo non è un aumento ma un taglio: i soldi in più non bastano nemmeno a pagare l’aumento dei prezzi.

Più soldi ai privati

Dal 2012 le Regioni hanno un tetto per comprare visite, esami e ricoveri dalle strutture private accreditate, calcolato su quanto spendevano nel 2011. Una Regione che nel 2011 spendeva 100 milioni ne ha potuti spendere al massimo 98 dal 2014 al 2019 e 100 dal 2020 al 2023, mentre i prezzi salivano. Dal 2024 ogni legge di bilancio alza il tetto: 101 milioni nel 2024, 103 nel 2025, 105 nel 2026. Questa manovra aggiunge altri 3 punti (art. 74) e lo porta a 108: circa 400 milioni l’anno in più su scala nazionale, secondo una nostra stima. Non hanno una quota propria: se le Regioni li spenderanno, li prenderanno dalla parte dell’aumento del fondo senza destinazione, circa 770 milioni l’anno. Più della metà, con cui si dovrebbero pagare anche inflazione, contratti e disavanzi.

Cinquecento milioni l’anno aggiornano le tariffe dei ricoveri (art. 69): lo stesso ricovero costerà di più, ma non se ne farà uno in più.

Poi c’è la carta da 300 euro (art. 53): solo per il 2027, a chi ha compiuto 75 anni e ha pensioni fino a 28.000 euro l’anno. Secondo il governo sono circa 5,5 milioni di persone, per 1.645 milioni. Cosa si potrà comprare e dove lo deciderà un decreto, che «accrediterà» negozi, strutture sanitarie e professionisti. Il comunicato del governo lo dice apertamente: la carta servirà per «spese sanitarie non coperte dal SSN». Secondo le prime indiscrezioni: farmaci, visite specialistiche e dentista. Cioè il mercato.

Infine, i ripiani pagati dallo Stato al posto delle imprese, di cui diciamo più avanti.

Nel 2027, sempre secondo una nostra stima, la spesa per le strutture accreditate dovrebbe crescere del 6-7%. Il fondo sanitario cresce del 2,4%.

Già oggi, del resto, la spesa esce in gran parte dal servizio pubblico. Nel 2024 il 31% è andato al personale, il 32% a privati accreditati, farmacie e medici convenzionati, il 34% a imprese che vendono farmaci, dispositivi e servizi in appalto (Ragioneria generale dello Stato).

Un aumento che è un taglio

Il fondo sanitario sale a 146,3 miliardi, il 2,4% in più. A settembre però i prezzi correvano al 4,2%, e l’energia, che ospedali e ambulatori pagano come tutti, al 22%. Se i prezzi restano su questi livelli, il Servizio sanitario potrà comprare meno di quest’anno. Lo ammette lo stesso testo, che lascia alle Regioni una quota «anche al fine di far fronte» all’inflazione. Il governo parla di «5 miliardi», ma nel fondo i soldi nuovi sono 2,4: il resto sono un miliardo già deciso l’anno scorso e la carta per gli anziani, che nel fondo non entra.

Il finanziamento arretra anche rispetto alla ricchezza prodotta. Secondo la Corte dei conti il fondo sanitario passa dal 6,14% del PIL nel 2026 al 5,78% nel 2029. Contando anche la manovra, secondo un nostro calcolo, si arriva comunque a circa il 5,9%. L’Italia spende per la sanità pubblica circa 36 miliardi meno della media europea. A chi lavora negli ospedali vanno 380 milioni l’anno di indennità per il pronto soccorso e 300 milioni di straordinari per il solo 2027. Per le assunzioni stabili niente, mentre mancano 5.716 medici di famiglia e il Servizio sanitario ha 4,75 infermieri ogni mille abitanti. Intanto nel 2025 oltre 5,6 milioni di persone hanno rinunciato ad almeno una visita o un esame, il 9,6% della popolazione; il 5,2% per i costi (Istat). Nel Lazio è il 12,1%.

Chi incassa i soldi nuovi della sanità

Nel triennio 2027-2029, tra aumento del fondo (7,1 miliardi), carta per gli anziani (1,6) e ripiani pagati al posto delle imprese (1,2), i soldi nuovi sono circa 10 miliardi. Il 53% va al mercato o a prezzi e trasferimenti: la carta, 1,5 miliardi di tariffe, circa un miliardo di tetti più alti per farmaci e dispositivi, 1,2 miliardi di ripiani.

Cosa sono i ripiani? Le aziende di farmaci e dispositivi medici hanno fatturato al Servizio sanitario oltre il tetto di spesa fissato per legge, e una parte di quell’eccesso dovrebbero restituirla alle Regioni. La manovra la fa pagare allo Stato: 1,4 miliardi per gli sforamenti dei dispositivi dal 2019 al 2023 (art. 73), e fino a 160 milioni l’anno di sconto alle farmaceutiche che «investono» (art. 71). Una parte di quello che hanno incassato oltre il tetto, così, se la tengono.

Al lavoro pubblico va il 15%: l’indennità di pronto soccorso, unica voce stabile, 300 milioni di straordinari per un solo anno e 100 milioni di buoni pasto arretrati che i tribunali avevano già riconosciuto. Nel 2027 la carta vale 2,1 volte tutto quello che va al personale.

Il resto, quasi un terzo, non ha destinazione: 2,3 miliardi entrano nel fondo senza vincolo e 650 milioni restano alle Regioni anche per l’inflazione. Con i prezzi al 4,2% e un fondo che cresce del 2,4%, serviranno a pagare costi che ci sono già: rinnovi contrattuali, energia, disavanzi regionali, arrivati a 2,3 miliardi nel 2025. Non tutto finisce ai privati: le tariffe pagano anche gli ospedali pubblici e l’indennità di pronto soccorso è salario. Ma la manovra mette soldi in quello che il Servizio sanitario compra, cioè prestazioni, farmaci, dispositivi e ripiani delle imprese, e non in quello che il Servizio sanitario è: medici e infermieri assunti stabilmente.

Pagare due volte

Un caso tipico. Un operaio chiede una visita cardiologica al CUP: la prima data è a cinque mesi. Chiama la clinica accreditata dietro casa, la stessa che lavora per il Servizio sanitario: pagando c’è posto anche domani. Nella migliore delle ipotesi la paga il welfare sanitario del contratto o dell’azienda: un’assicurazione data al posto degli aumenti, per integrare uno stipendio che non cresce. Quella visita l’operaio l’aveva già pagata con le tasse. La paga una seconda volta, e lo chiamano welfare.

In questo caso c’è tutto il meccanismo. Lo Stato fa tre cose insieme: compra di più dai privati attraverso il Servizio sanitario, tiene il servizio pubblico sotto la domanda e sussidia la domanda che resta scoperta, perché vada sul mercato. La prima è la più recente e la meno pesante in cifre. Le altre due hanno costruito un mercato privato da circa 50 miliardi l’anno: 42-46 miliardi pagati di tasca propria dalle famiglie, 7 attraverso fondi e polizze.

A spingere verso il mercato sono il fisco e i contratti. Dalla legge di stabilità 2016 i premi di risultato si possono convertire in welfare esentasse, e dal 2017 i contributi alla sanità integrativa versati in questo modo non contano più nel limite di deducibilità. I fondi sanitari diventano obbligatori nei contratti nazionali, a partire da quello dei metalmeccanici. Gli iscritti passano da 10,6 milioni nel 2016 a 16,3 milioni nel 2022. Due terzi di ciò che i fondi pagano sono prestazioni già comprese nei livelli essenziali: il lavoratore si ricompra con il proprio salario quello che il Servizio sanitario dovrebbe già garantirgli. La spesa delle polizze sanitarie è passata da 2,25 miliardi nel 2015 a 5,29 nel 2025. La manovra estende lo schema allo Stato stesso: con l’art. 66 i ministeri potranno usare i fondi per il salario accessorio per pagare ai dipendenti un’assicurazione sanitaria integrativa. Lo Stato datore di lavoro compra polizze ai suoi dipendenti: non si fida del servizio che finanzia.

Il salario che torna indietro

La sanità pubblica è salario. È la parte del valore della forza-lavoro che la classe ha strappato in forma collettiva, quell’«elemento storico e morale» che Marx vedeva nel salario (Capitale I, cap. 6). Quando si restringe, il salario reale cala anche se la busta paga resta uguale. Quando gli aumenti contrattuali arrivano sotto forma di polizza, una parte del salario diretto torna indietro, ai fondi e da lì alle cliniche.

E lì cambia natura. La stessa visita, fatta in un ambulatorio dell’ASL, è un servizio pagato con il reddito pubblico. Fatta nella clinica accreditata è lavoro che rende profitto: Marx diceva che il maestro diventa lavoratore produttivo quando «lavora come un cavallo per arricchire il proprietario della scuola» (Capitale I, cap. 16). Tetti, tariffe e polizze sono i canali attraverso cui la spesa per la salute diventa ricavo per il capitale. I ripiani pagati dallo Stato al posto delle imprese sono l’unico «comunismo» che piace ai capitalisti: il patrimonio pubblico usato per sostenere i loro profitti.

Resta un punto oscuro. Nel 2024 i grandi gruppi della sanità privata hanno fatturato 13,4 miliardi, il 22% in più del 2019 (Mediobanca), ma non c’è un dato pubblico su quanto incassano dal Servizio sanitario e quanto da famiglie, fondi e polizze. In un settore pagato con soldi pubblici, è un’opacità chiaramente colpevole.

Che fare

A tutto questo si risponde di solito con una sola richiesta: più soldi alla sanità. La fanno le opposizioni, le Regioni, gran parte dei sindacati. Detta così è fuorviante e sbagliata. È fuorviante perché nasconde dove vanno a finire quei soldi. Con le regole di oggi ogni euro in più passa per tariffe, tetti, accreditamenti e ripiani, e una parte crescente arriva a chi vende prestazioni, farmaci e dispositivi: già oggi due terzi della spesa pubblica escono dal servizio pubblico. È sbagliata perché scambia l’effetto per la causa. Il problema non è soltanto quanto si spende: è come è stata costruita la sanità pubblica negli ultimi trent’anni.

Per questo vanno rimesse in discussione le riforme fatte dagli anni Novanta a oggi. Il decreto 502 del 1992 trasforma le Unità sanitarie locali in aziende, con bilanci propri e direttori generali nominati dalle Regioni. Dal 1995 gli ospedali vengono pagati a prestazione, con le tariffe Drg: pubblico e privato diventano fornitori in concorrenza dentro un mercato pagato dallo Stato. La riforma Bindi del 1999 riordina l’accreditamento dei privati e i fondi integrativi. La riforma del Titolo V, nel 2001, consegna la sanità a ventuno sistemi regionali. Poi arrivano i tetti della spending review del 2012, il payback su farmaci e dispositivi, il welfare aziendale del 2016. Ogni passaggio ha fatto della salute un mercato regolato. Finché resta questa struttura, più soldi vuol dire più mercato.

Chi oggi grida alla «privatizzazione» dalle presidenze delle Regioni dimentica che tetti, accreditamenti e contratti con i privati li firmano proprio le Regioni, comprese quelle governate dal centrosinistra. Non c’è un livello dello Stato buono da opporre a quello cattivo.

Nei contratti: no agli aumenti trasformati in polizze, sì al salario in busta paga e a un servizio pubblico che non costringa a pagare due volte. Negli ospedali: assunzioni stabili al posto di straordinari e gettonisti. Nel bilancio: i soldi della carta alla specialistica e all’odontoiatria pubbliche, dove oggi il Servizio sanitario semplicemente non c’è. Niente di questo arriverà da una manovra: arriverà solo se medici, infermieri, tecnici e i lavoratori che pagano i fondi si organizzeranno insieme, oltre le sigle e le categorie, attorno a una piattaforma unica. La sanità che si compra è una scelta di classe, e solo una forza di classe può difendere quella pubblica.